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El problema del diagnóstico por síntomas

Karina Agüero

10/10/20267 min read

Cuando una persona recibe un diagnóstico en salud mental, solemos pensar que ese nombre explica qué le ocurre. Ponerle nombre a lo que pasa es necesario, pero nombrar un conjunto de síntomas y comprender cómo funciona una persona son tareas diferentes.

Una persona puede recibir distintos diagnósticos a lo largo de su vida. Para entender por qué sucede, necesitamos distinguir qué cambió: sus manifestaciones, lo que pudo contar, aquello que los profesionales reconocieron o los criterios utilizados para clasificarla.

El problema aparece cuando cada nuevo nombre hace que se pierda la relación con todo lo anterior.

Vamos a ver cinco problemas que pueden aparecer cuando el diagnóstico se centra solamente en los síntomas:

Los síntomas pueden aparecer de a poco.
Los síntomas pueden disminuir o dejar de ser tan evidentes.
Los síntomas pueden expresarse de distintas maneras, y manifestaciones parecidas pueden tener sentidos diferentes.
Distintos diagnósticos pueden compartir síntomas y tratamientos.
Los manuales pueden cambiar los nombres y las categorías diagnósticas.

¿Qué significa diagnosticar por síntomas?

Un síntoma es una manifestación de algo que le ocurre a una persona: ansiedad, dificultades de atención, pensamientos repetitivos, tristeza, impulsividad o alteraciones en la percepción, por ejemplo.

Los sistemas clasificatorios, como el DSM —Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales—, reúnen manifestaciones y establecen criterios para distinguir los cuadros. Según el diagnóstico, consideran aspectos como su duración, su aparición a lo largo del desarrollo y cuánto afectan la vida cotidiana.

Esto permite ordenar información y compartir un lenguaje entre profesionales. Para comprender a la persona también necesitamos escuchar cómo interpreta lo que le pasa, cómo se relaciona con los otros y qué lugar tienen esas manifestaciones en su historia.

1. Los síntomas pueden aparecer de a poco

Imaginemos el recorrido de Juan:

A los 15 años tiene dificultades de atención y recibe un diagnóstico de TDAH —trastorno por déficit de atención e hiperactividad—, con predominio de dificultades atencionales.

A los 18 años aparecen ansiedad y dificultades para relacionarse. Entonces, le diagnostican TAG —trastorno de ansiedad generalizada— o TLP —trastorno límite de la personalidad—, según lo que se reconoce en la evaluación.

Algunos años después predominan pensamientos repetitivos y recibe un diagnóstico de TOC —trastorno obsesivo-compulsivo—. Más adelante aparecen cambios importantes en el ánimo y se considera un trastorno bipolar.

Finalmente, aparecen delirios más claros y comienza a reconocerse un cuadro psicótico.

¿Juan tuvo necesariamente una enfermedad diferente en cada etapa?

Para responder, necesitamos reconstruir su historia. Supongamos que esa evaluación permite reconocer que algunas de las manifestaciones anteriores estaban relacionadas con una misma organización psicótica.

En ese caso, fueron cambiando los síntomas, la manera en que Juan los vivía, lo que podía contar y aquello que los profesionales podían reconocer.

Juan no necesariamente podía explicar a los 15 años todo lo que le estaba ocurriendo. Algunas experiencias podían resultarle difíciles de expresar. Otras podían parecerle tan habituales que no se le ocurría mencionarlas.

Por ejemplo, decía: “No puedo prestar atención en clase”.

Al reconstruir lo que le pasaba, se encuentra que estaba muy pendiente de ciertos gestos de sus compañeros, convencido de que tenían un significado dirigido hacia él. Su atención estaba concentrada en esas interpretaciones y le costaba dirigirla hacia la clase.

Lo que se veía como falta de atención podía estar relacionado con una atención intensamente dirigida hacia otra cosa.

En ese momento, Juan quizás no relataba un delirio claramente desarrollado. Decía cosas como “yo sé que lo hacen por mí”, sin poder explicar mucho más. Años después, esas interpretaciones adquirieron mayor desarrollo y pudieron reconocerse con más claridad.

Para comprender aquellas afirmaciones hay que relacionarlas con el conjunto de sus experiencias y con su evolución. Una frase aislada no permite establecer un diagnóstico.

Desde una lectura estructural, en este ejemplo podría reconocerse una estructura psicótica que fue descompensándose con diferentes expresiones sintomáticas. Lo que parecía una sucesión de problemas independientes empieza a comprenderse como parte de un mismo funcionamiento.

Algunas manifestaciones anteriores pueden reconocerse retrospectivamente como parte de un período prodrómico, es decir, previo a la aparición más clara del cuadro. La ansiedad, las dificultades de atención o los pensamientos repetitivos, por sí solos, no permiten anticipar una psicosis.

El recorrido de Juan es un ejemplo hipotético. La relación entre las manifestaciones debe investigarse en cada persona.

2. Los síntomas pueden disminuir o dejar de ser tan evidentes

Pensemos en Mateo, un niño diagnosticado con autismo que inicialmente no utiliza lenguaje oral o dice solamente algunas palabras sueltas.

Con las terapias y el acompañamiento, mejora su comunicación y su manera de relacionarse. Algunas dificultades dejan de ser tan evidentes, pero permanecen problemas del lenguaje. Entonces, otro profesional dice: “Tiene un trastorno del lenguaje”.

El nuevo nombre no explica, por sí solo, qué pasó.

Necesitamos saber qué mejoró, qué dificultades permanecen y por qué se revisó el diagnóstico. ¿El primero fue adecuado? ¿El segundo describe solamente lo que ahora resulta más visible? ¿Se está considerando toda su historia?

Que una manifestación disminuya no nos dice automáticamente qué cambió en el conjunto de su funcionamiento. La mejoría necesita ser comprendida y acompañada. Reemplazar una etiqueta por otra requiere explicar qué se reconoció y cómo se relaciona con lo anterior.

3. Los síntomas pueden expresarse de distintas maneras y tener sentidos diferentes

Una persona puede expresar su ansiedad hablando sin parar; otra puede quedarse callada o evitar una situación. Una misma dificultad puede hacerse visible de maneras diferentes.

También puede ocurrir lo contrario: una conducta parecida puede estar sostenida por experiencias distintas.

Pensemos en Lucía y Martín. Ambos evitan relacionarse con otras personas. Lucía teme ser juzgada, equivocarse o quedar en ridículo. Martín está convencido de que los demás quieren perjudicarlo y se aleja para protegerse.

Desde afuera vemos aislamiento. Al escucharlos, encontramos experiencias diferentes.

Para comprender esa conducta necesitamos conocer cómo comenzó, qué la acompaña y qué lugar tiene en la vida de cada uno.

La depresión permite entender esta diferencia

Clara y Diego se sienten profundamente tristes, se aíslan y han perdido el interés por sus actividades.

Aunque compartan esas manifestaciones, necesitamos comprender cómo comenzó ese estado, qué otros cambios aparecieron y cómo se relaciona con su historia.

Desde una perspectiva estructural, una presentación depresiva puede aparecer en distintas organizaciones psíquicas. La palabra “depresión” describe algo importante, pero no explica por sí sola todo el funcionamiento de quien la presenta.

Podés profundizar este tema en ¿Por qué no puedo sentirme bien? Depresión, Trastorno Bipolar y otros trastornos del estado de ánimo.

4. Distintos diagnósticos pueden compartir síntomas y tratamientos

Los nombres diagnósticos pueden hacer que imaginemos diferencias absolutas entre los cuadros. Sin embargo, la ansiedad, la impulsividad, la tristeza o las dificultades para relacionarse pueden aparecer en personas con diagnósticos diferentes.

También algunos medicamentos se utilizan en distintos cuadros. Por ejemplo, el aripiprazol, que es un antipsicótico, tiene indicaciones para la esquizofrenia, determinados episodios del trastorno bipolar y como complemento del tratamiento antidepresivo en la depresión mayor.[1]

Esto abre una pregunta que nos interesa desde la lectura estructural: ¿qué funcionamiento está respondiendo al tratamiento, más allá del nombre diagnóstico utilizado?

Pensemos en Juana y María. Ambas reciben un diagnóstico de depresión con ansiedad. María mejora con un antidepresivo. Juana continúa con dificultades y, al incorporar un antipsicótico, recupera estabilidad y organización en su vida cotidiana.

La hipótesis que trabajamos en esta página propone investigar si algunas de estas diferencias de respuesta expresan una organización psicótica que había quedado oculta detrás de la descripción de los síntomas. Desde esa hipótesis, determinados efectos del tratamiento se interpretarían como una manifestación de la estructura.

Por eso interesa precisar qué cambió: si la persona solamente duerme mejor, si disminuyó su angustia, si se modificaron ciertas interpretaciones o si recuperó la capacidad de sostener sus actividades y vínculos.

La investigación de esa respuesta debe relacionarse con su historia y su funcionamiento. Así, la mejoría puede abrir preguntas sobre qué se estaba tratando, en lugar de quedar registrada solamente como la disminución de un síntoma.

5. Los manuales pueden cambiar los nombres y las categorías

Hay otra situación diferente: a veces cambia el nombre porque cambió el sistema utilizado para clasificar.

En el DSM-IV se utilizaba la agrupación TGD —trastornos generalizados del desarrollo—, que incluía diagnósticos como trastorno autista, trastorno de Asperger y TGD no especificado, entre otros.

Con el DSM-5, varios de esos diagnósticos se agruparon dentro del TEA —trastorno del espectro autista—. También cambiaron los criterios y la forma de describir las manifestaciones.[2]

Las personas no se transformaron cuando cambió el manual. Cambió la manera de clasificarlas.

Por eso, recibir un nombre diferente no siempre significa que haya aparecido un problema nuevo. Puede haber cambiado la nomenclatura, la agrupación o el criterio utilizado para diagnosticar.

Estos cambios también afectan a las familias y a quienes habían aprendido a comprenderse mediante un diagnóstico. Necesitan una explicación de qué cambió y qué significa para su situación particular.

Podés profundizar este recorrido en La historia secreta del autismo.

¿Por qué la estructura es el centro de esta página?

En Los Dos Lados Psicosis buscamos comprender qué funcionamiento sostiene las manifestaciones y cómo se relacionan a lo largo de la vida. Por eso nuestro nombre pone el centro en la psicosis, más allá de categorías como el trastorno esquizoafectivo.

Desde nuestra lectura psicoanalítica, la estructura psicótica permanece aunque cambien los síntomas o los nombres diagnósticos. Comprenderla permite pensar tanto la estabilidad como las descompensaciones y los apoyos que necesita cada persona.

Ponerle nombre a lo que ocurre es necesario. Sin embargo, comprender cómo se organiza ese funcionamiento es incluso más necesario.

En el siguiente artículo profundizamos esta pregunta: ¿Qué pasa cuando el diagnóstico no considera la estructura psíquica?