El fármaco como “denunciante” de la estructura psíquica
Una persona recibe un diagnóstico de depresión, prueba distintos tratamientos y continúa con dificultades. Después se incorpora un antipsicótico y recupera estabilidad.
Habitualmente se explica que ese medicamento complementó el tratamiento. Desde la perspectiva que trabajamos en Los Dos Lados Psicosis, queremos explorar otra pregunta: ¿qué funcionamiento respondió y qué relación tiene esa respuesta con la organización psíquica de la persona?
Este artículo desarrolla la hipótesis del fármaco como “denunciante” de la estructura. Su capacidad para identificar una estructura psíquica todavía necesita validación como método diagnóstico.
¿Qué significa que el fármaco “denuncie” la estructura?
Utilizamos esa expresión para proponer que determinados efectos del tratamiento podrían hacer visible un funcionamiento que había quedado oculto detrás del nombre del síntoma.
Desde nuestra hipótesis, cuando un antipsicótico produce una recuperación de la organización, esa respuesta podría expresar una organización psicótica que no había sido reconocida.
La pregunta deja de limitarse a “¿bajó la ansiedad?” o “¿disminuyó la tristeza?” y pasa a incluir “¿qué cambió en la manera de interpretar, relacionarse y sostener la vida cotidiana?”.
Juana y María: un mismo nombre, respuestas diferentes
Imaginemos a Juana y María. Ambas reciben un diagnóstico de depresión con ansiedad. María mejora con un antidepresivo: recupera interés, puede retomar sus actividades y comienza a elaborar los conflictos que estaba atravesando. Juana continúa con dificultades. Cuando su médica incorpora un antipsicótico, además de disminuir su malestar, deja de interpretar ciertos comentarios como mensajes dirigidos hacia ella y puede volver a relacionarse.
En este ejemplo hipotético, la mejoría de Juana incluye cambios que la palabra “depresión” no describía.
Dentro de nuestra hipótesis, esa respuesta se leería como una expresión de la organización que estaba sosteniendo sus manifestaciones. La incorporación del medicamento también abriría la necesidad de reconstruir aquellas experiencias anteriores que no habían podido reconocerse.
Sedar y recuperar el funcionamiento son efectos diferentes
Una persona puede quedarse dormida, estar menos agitada o hablar menos después de tomar un medicamento. Otra puede recuperar actividades, relacionarse y dejar de vivir determinadas situaciones como amenazas.
Evaluar una mejoría exige distinguir esos cambios.
Pensemos en Elena y Gabriel. Elena duerme más, pero cuando está despierta sigue convencida de que sus vecinos quieren perjudicarla. Gabriel vuelve a conversar con ellos porque esos acontecimientos ya no tienen para él el mismo significado persecutorio.
En Elena observamos un cambio del sueño. En Gabriel, el ejemplo muestra un cambio en la experiencia que organizaba su aislamiento.
Esta distinción importa especialmente al hablar de quetiapina. Es un antipsicótico que puede producir somnolencia; su acción sobre receptores de histamina H1 puede contribuir a ese efecto.[1]
Por eso, cuando hablamos del fármaco como “denunciante”, nos interesa precisar qué manifestaciones se modificaron y qué recuperación tuvo lugar, además de observar cuánto duerme la persona.
El sostén transitorio también tiene un lugar en esta propuesta
En ¿Qué es la psicoeducación? contemplamos una situación particular: una persona de estructura neurótica que atraviesa un trauma extremo o un agotamiento profundo y pierde transitoriamente recursos para organizar lo que vive.
Desde esa interpretación, la medicación puede funcionar como un sostén mientras se reconstruyen otros recursos. El texto propone leer ese episodio considerando qué podía sostener la persona antes, qué ocurrió durante la crisis y cómo recuperó su funcionamiento.
La distinción entre una desorganización transitoria y una organización estructural exige considerar el recorrido completo.
¿Dónde se encuentran el lenguaje y la química?
Los psicofármacos actúan sobre procesos biológicos. Por ejemplo, el aripiprazol tiene acciones sobre receptores de dopamina y serotonina.[2]
Nuestra hipótesis plantea que la manera en que una persona organiza su experiencia mediante el lenguaje también tendría una expresión biológica. Una amenaza vivida como cierta, una interpretación persecutoria o una pérdida de referencias formarían parte de ese funcionamiento que buscamos comprender.
Desde allí proponemos investigar si determinadas organizaciones psíquicas comparten patrones de regulación cerebral y de respuesta al tratamiento, aunque reciban nombres diagnósticos diferentes.
Este es el vínculo que desarrollamos entre lenguaje, estructura y farmacología: estudiar cómo se relacionan la experiencia subjetiva y aquello que el medicamento modifica.
El aripiprazol y la depresión: una pregunta que merece investigarse
El aripiprazol es un antipsicótico y tiene una indicación como complemento de antidepresivos en la depresión mayor.[2]
El estudio VAST-D, publicado en 2017, comparó tres estrategias en personas que no habían respondido suficientemente a un tratamiento antidepresivo. A las doce semanas, la remisión fue del 28,9 % al agregar aripiprazol, del 26,9 % al agregar bupropión y del 22,3 % al cambiar a bupropión. La diferencia en remisión fue significativa entre agregar aripiprazol y cambiar a bupropión.[3]
El estudio seleccionó participantes mediante criterios diagnósticos psiquiátricos y evaluó resultados del tratamiento. No incluyó una evaluación psicoanalítica de la estructura.
Nuestra propuesta es formular una pregunta adicional: ¿la estructura podría explicar parte de las diferencias de respuesta entre esas personas?
Para estudiar esa relación haría falta incorporar esa variable y contrastarla con la evolución del tratamiento.
Cuando el resultado no modifica la explicación
Una evaluación puede quedar atrapada en el diagnóstico inicial: si el tratamiento fracasa, se habla de “resistencia”; si mejora al agregar un medicamento, se habla de “potenciación”.
Nuestra hipótesis invita a investigar qué ocurre cuando esas expresiones terminan cerrando la pregunta sobre el funcionamiento de la persona.
Si la estructura participa en la respuesta, dejarla fuera de la evaluación también la dejaría fuera de la interpretación de los resultados.
Eso podría dificultar la comprensión del problema y mantener una sucesión de tratamientos sin una explicación que relacione lo que ocurrió antes con lo que ocurre ahora.
¿Qué necesitamos comprender cuando alguien mejora?
Interesa conocer qué cambió en su experiencia: si disminuyó una amenaza que vivía como cierta, si puede sostener conversaciones, si recuperó actividades o si volvió a utilizar recursos que antes lo ayudaban.
También importa escuchar a la persona y a quienes la acompañan. Una familia puede decir “ahora está tranquilo”, pero esa frase necesita precisarse: ¿está más dormido, está menos angustiado o está participando nuevamente en su vida cotidiana?
Estas observaciones son temas para conversar con el equipo tratante. Las decisiones sobre la medicación requieren su evaluación y seguimiento.
Comprender qué respondió al tratamiento
En Los Dos Lados Psicosis buscamos relacionar las manifestaciones, la historia y la organización psíquica de cada persona.
La hipótesis del fármaco como “denunciante” propone estudiar la respuesta terapéutica como una posible expresión de esa organización. Su desarrollo exige precisar qué efectos estamos observando y cómo se relacionan con el conjunto del funcionamiento.
Que una persona mejore importa. Comprender qué mejoró y qué explicación requiere esa respuesta también.
Fuentes y marco del planteo
La hipótesis se desarrolla en ¿Qué es la psicoeducación? y se relaciona con el ensayo El lenguaje como origen de la psicosis.
DailyMed, National Library of Medicine: Información de prescripción de quetiapina.
DailyMed, National Library of Medicine: Información de prescripción de ABILIFY —aripiprazol—.
Mohamed, S. y colaboradores (2017): Ensayo clínico VAST-D, publicado en JAMA.
Las fuentes farmacológicas y el ensayo documentan los mecanismos, las indicaciones y los resultados citados. La interpretación de esos efectos en términos de estructura psíquica corresponde a la hipótesis expuesta en este artículo.
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