¿Qué pasa cuando el diagnóstico no considera la estructura psíquica?
En El problema del diagnóstico por síntomas vimos que las manifestaciones pueden cambiar, disminuir o aparecer progresivamente, y que los nombres diagnósticos también pueden modificarse.
Ahora necesitamos dar un paso más: ¿qué consecuencias puede tener estudiar esas manifestaciones sin comprender el funcionamiento que las sostiene?
En Los Dos Lados Psicosis trabajamos desde una lectura psicoanalítica de la estructura. Este artículo desarrolla nuestra hipótesis sobre las consecuencias clínicas y de investigación que tendría dejar esa organización fuera de la evaluación.
¿Qué entendemos por estructura psíquica?
La estructura es una manera de organizar la experiencia: cómo una persona interpreta lo que ocurre, se relaciona con la realidad, utiliza el lenguaje y se ubica frente a los otros.
Desde este marco, reconocerla permite relacionar lo que cambia con aquello que permanece. Una persona puede atravesar períodos de estabilidad y otros de descompensación, con manifestaciones diferentes en cada momento.
La pregunta estructural es qué funcionamiento sostiene esas manifestaciones y qué necesita esa persona para sostener su estabilidad.
Veamos nueve consecuencias que plantea esta perspectiva:
1. Podrían dificultarse las investigaciones de medicamentos más específicos
Si reunimos bajo el nombre “depresión” a personas cuyo sufrimiento responde a organizaciones diferentes, podríamos estar estudiando como un solo problema aquello que requiere explicaciones distintas.
Un medicamento podría funcionar especialmente bien en un grupo y poco en otro. Al reunir los resultados, esa diferencia podría quedar diluida. La investigación farmacológica utiliza estrategias para identificar poblaciones con mayor probabilidad de responder a un tratamiento y mejorar la precisión de los estudios.[1]
Nuestra propuesta es estudiar si la estructura puede explicar parte de esas diferencias. Si fuera así, considerarla ayudaría a investigar tratamientos dirigidos al funcionamiento que sostiene las manifestaciones.
2. Podrían elegirse tratamientos sin reconocer una descompensación
Desde esta lectura, una presentación depresiva requiere investigar si está vinculada con un conflicto, con una pérdida o con una desorganización más amplia de la experiencia.
Si se trata solamente la tristeza, podría quedar sin reconocer qué está ocurriendo con la estabilidad de esa persona.
Algunos antidepresivos tienen advertencias sobre la posible activación de manía o hipomanía.[2] Nuestra hipótesis propone investigar si ciertos empeoramientos durante un tratamiento pueden relacionarse con una organización psíquica que no había sido reconocida, y cómo podría intervenir esa desestabilización en determinados pasajes al acto.
Comprender qué se está tratando importa para elegir el abordaje y seguir su evolución.
3. Podría quedar incompleta la relación entre lenguaje y funcionamiento cerebral
En nuestra propuesta, el lenguaje participa en la organización de lo que una persona percibe, recuerda, teme y considera real. Incluye los significados y las relaciones mediante los cuales interpreta su experiencia.
La hipótesis desarrollada en El lenguaje como origen de la psicosis plantea que esa organización también tendría una expresión biológica.
Desde allí surge una pregunta de investigación: ¿personas con una misma estructura, aunque reciban nombres diagnósticos distintos, comparten patrones de regulación cerebral y de respuesta farmacológica?
Estudiar esa relación permitiría explorar conjuntamente la organización del lenguaje, los circuitos neurales y la acción de los neurotransmisores, sin reducir el problema a una lista de síntomas.
4. Una mejoría podría registrarse sin revisar qué se estaba tratando
Pensemos en Juana, que recibe un diagnóstico de depresión con ansiedad. Un tratamiento no logra mejorar su estado y después se incorpora un antipsicótico y con ese cambio, recupera organización y estabilidad.
La historia podría quedar resumida así: “Tenía una depresión que necesitaba un complemento”.
Nuestra hipótesis propone estudiar otra lectura de ese recorrido: que la respuesta del tratamiento esté expresando una organización psicótica que había quedado oculta detrás de la descripción inicial.
Interesa comprender qué cambió cuando mejoró Juana. ¿Disminuyó solamente la tristeza? ¿Se modificaron ciertas interpretaciones? ¿Recuperó la posibilidad de relacionarse y sostener sus actividades?
La respuesta farmacológica abre aquí una pregunta sobre el funcionamiento que recibió el tratamiento. (Desarrollaremos este punto en el artículo del Farmaco como denunciante de la estructura).
5. Experiencias distintas podrían recibir el mismo abordaje
Lucía evita reuniones porque teme equivocarse y ser juzgada. Martín las evita porque está convencido de que sus compañeros intercambian mensajes para perjudicarlo.
Ambos pueden decir: “Me da ansiedad estar con gente”.
Entender la lógica exige escuchar cómo se produce esa ansiedad y qué lugar ocupa en su relación con los demás. En Lucía aparece el temor a una evaluación negativa, en cambio, en Martín hay una amenaza que vive como cierta.
La misma palabra puede nombrar experiencias diferentes. Una intervención centrada solamente en disminuir la ansiedad podría dejar sin atender aquello que la sostiene.
6. Podrían modificarse conductas sin comprender su función de apoyo
Tomás organiza sus días mediante horarios previsibles, una actividad que conoce y encuentros con personas de confianza. Esos apoyos le permiten sostener su vida cotidiana.
Si sus rutinas se leen solamente como rigidez, podría proponerse cambiarlas sin comprender qué función cumplen.
Desde la lectura estructural interesa preguntar: ¿qué consigue sostener Tomás mediante esta organización?
Comprender ese papel permite planear los cambios y los apoyos necesarios. Una conducta puede generar dificultades y, al mismo tiempo, estar ayudando a la persona a mantener cierta estabilidad.
7. Podrían confundirse conductas dañinas producidas por funcionamientos diferentes
Sergio amenaza a alguien porque está convencido de que lo persigue. Pablo amenaza para obtener obediencia y reconoce que la acusación que utiliza es falsa.
Aunque las conductas puedan parecer semejantes, necesitamos investigar la relación con la realidad, la intención, la comprensión de las consecuencias y el uso del lenguaje.
Desde nuestro marco, importa distinguir una conducta vinculada con una descompensación psicótica de una conducta instrumental que podría estudiarse desde una lectura de la perversión.
La gravedad de una conducta no explica por sí sola cómo se produjo. La distinción requiere conocer a la persona y su funcionamiento. Comprenderla importa para orientar la intervención, valorar riesgos y proteger a quienes están involucrados.
8. Podría perderse la continuidad de la historia
En el artículo anterior vimos el ejemplo de Juan: primero se reconocían dificultades de atención, después ansiedad, más adelante pensamientos repetitivos y finalmente delirios más claros.
Si cada diagnóstico hace empezar la explicación desde cero, se pierde la posibilidad de relacionar esas manifestaciones.
La lectura estructural propone reconstruir qué interpretaciones sostenía Juan, qué podía contar, cómo organizaba su vida y qué acontecimientos modificaron su estabilidad.
La historia permite investigar la relación entre lo que ocurre ahora y aquello que venía ocurriendo antes. También permite reconocer los recursos con los que la persona se sostuvo durante años.
9. La mejoría podría evaluarse con objetivos demasiado limitados
Una persona puede dormir mejor o mostrar menos ansiedad y continuar teniendo dificultades importantes para organizar su experiencia.
Desde esta perspectiva, evaluar un tratamiento también exige observar si puede sostener actividades, relacionarse, expresar lo que le ocurre y recuperar estabilidad.
Comprender la mejoría requiere mirar qué pasó con su funcionamiento y con su vida cotidiana. Eso permite definir objetivos que tengan sentido para esa persona y los apoyos que necesita para alcanzarlos.
El problema también está en cómo interpretamos los resultados
Si nuestra hipótesis es correcta, una dificultad importante sería que los efectos del tratamiento se expliquen siempre dentro del diagnóstico inicial, sin revisar qué se estaba tratando. Un fracaso podría quedar nombrado como “resistencia”; una mejoría inesperada, como “potenciación”. Así, la estructura seguiría fuera de la explicación incluso cuando, según este planteo, participa en esos resultados.
Comprender a la persona exige mantener abierta la relación entre su historia, su funcionamiento y lo que ocurre durante el tratamiento.
Seguimos con la farmacología
Esto nos lleva a una pregunta: ¿qué puede mostrar la respuesta a la medicación sobre la estructura psíquica?
En el próximo artículo trabajaremos esa relación y la hipótesis del fármaco como “denunciante” de la estructura: qué efectos interesa observar, cómo distinguir la sedación de una recuperación del funcionamiento y por qué una respuesta al tratamiento puede llevarnos a revisar la explicación del problema.
Para profundizar y consultar las fuentes
La lectura estructural se desarrolla en El ABC de los diagnósticos en salud mental y en el ensayo El lenguaje como origen de la psicosis.
Food and Drug Administration: Estrategias para mejorar la selección de poblaciones en ensayos clínicos.
DailyMed, National Library of Medicine: Información de prescripción de escitalopram, apartado sobre activación de manía o hipomanía.
Estas fuentes documentan estrategias de investigación y advertencias farmacológicas. La relación específica entre estructura psíquica, funcionamiento cerebral y respuesta al tratamiento se presenta aquí como la hipótesis de nuestro trabajo.
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